주간보호 실무 자료 · 주간보호센터(주·야간보호) 법령 · 고시 · 서식 링크 모음
5. 자주 쓰는 서식 목록 › 5-1. 계약·급여 제공 단계 (주·야간보호용 번호 주의)
| 기관 유형 | 주간보호 |
|---|---|
| 자료 기준일 | 확인 필요 |
| 서식명 | 근거 규정 (별지 번호) | 어디서 받는지 (페이지) | 비고 |
|---|---|---|---|
| 장기요양급여 제공계약서 | 시행규칙 제16조 제1항: 문서 계약 2부, 필수 기재사항(당사자·기간·급여 종류·내용·비용·비급여대상 및 항목별 비용) | 법정 서식 없음. 참고 양식 후보: 공단 서식 모음집 https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60135&act=VIEW | 수록 여부 확인 필요. 미이용일 급여비용 본인부담 사전 안내(고시 제32조 제4항)를 계약 때 함께 한다 |
| 급여제공 설명·동의서 | 시행규칙 제16조 제3항, 고시 제6조 제2항 | 법정 서식 없음. 위 모음집 | 수록 여부 확인 필요 |
| 장기요양급여 계약통보서 (시설급여, 주·야간보호, 단기보호) | 시행규칙 제16조 제4항, 별지 제11호의2서식 | 공단 서식자료실: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60042&act=VIEW / 국가법령정보센터: https://www.law.go.kr/법령별표서식/(노인장기요양보험법 시행규칙,20251212,서식11의2) | 법정. 별지 제11호서식은 방문요양 등 가정방문용이다 |
| 장기요양급여 계약통보서 해지 신청서 | 공단 서식(별지 제10호서식 표기) | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60137&act=VIEW | 공단 서식 |
| 장기요양급여 제공 계획서 (시설급여, 주·야간보호, 단기보호) | 법 제27조 제4항, 시행규칙 제21조의2, 별지 제11호의4서식 | 국가법령정보센터: https://www.law.go.kr/법령별표서식/(노인장기요양보험법 시행규칙,20251212,서식11의4) | 법정. 공단 서식자료실에 단독 게시글은 찾지 못함 |
| 장기요양급여 제공기록지 (주·야간보호) | 시행규칙 제18조, 고시 제7조, 별지 제15호서식 | 국가법령정보센터: https://www.law.go.kr/법령별표서식/(노인장기요양보험법 시행규칙,20251212,서식15) | 법정. 월 1회 이상 수급자에게 제공. 24시간 초과 사유, 13시간 초과 동의·사유, 미이용 사유, 인지활동형 프로그램 미제공 사유도 여기에 적는다(고시 제30조·제32조) |
| 장기요양 비급여 표준 안내 (주야간보호 또는 단기보호) | 공단 서식(요양심사실, 2026.9.22 게시). 관련 조문: 시행규칙 제14조(비급여대상)·제15조(게시)·제16조(계약). 게시글에 근거 조항 표시는 없음 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60145&act=VIEW | 공단 서식. 사용 의무 여부는 (확인 필요) |
| 장기요양기관 입소·이용신청서 | 시행규칙 제16조 제5항, 별지 제10호서식(의료급여 수급권자는 시군구에 신청) | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60041&act=VIEW | 법정 |
| 장기요양급여비용 명세서 | 법 제35조 제3항, 시행규칙 제27조 제1항, 별지 제24호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=919&act=VIEW | 법정 |
| 장기요양급여비 납부확인서 (의료비공제용) | 시행규칙 제27조 제3항, 별지 제25호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60046&act=VIEW | 법정 |
| 본인부담금수납대장 | 시행규칙 제27조 제4항 제5호, 별지 제34호서식 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=1600&act=VIEW | 법정. 명세서 부본을 대신함 |
| 본인부담금 감경신청서·위임장 | 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 관련 | https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0017&boardId=60049&act=VIEW | 수급자 신청용 |
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