요양원 평가·현지조사·부당청구·처분 기준

한 줄 요약: 요양원(시설급여)은 3년마다 공단 정기평가(A~E등급)를 받는다. 최근 평가는 2025년(5,976곳)이고 결과는 2026.2.26 공표됐다. 노인요양시설은 4개 영역 45개 지표, 100점으로 평가한다. 별도로 복지부·지자체 현지조사가 "신고한 직원이 실제로 일했는지", "입소·외박 일수대로 청구했는지"를 확인한다. 거짓청구가 확인되면 환수와 함께 업무정지·과징금, 2차 위반 시 지정취소까지 간다. 노인학대 판정을 받으면 2026년부터 평가등급이 한 단계 내려가고 가산금 대상에서 빠진다.

기준일: 2026-10-21

• 법령은 국가법령정보센터 현행본 기준이다. 노인장기요양보험법(2026.5.26 시행), 시행령(2026.5.12 시행), 시행규칙(2025.12.12 시행), 「장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시」(보건복지부고시 제2025-209호, 2025.12.16 시행. 아래 "평가고시"), 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」(제2026-189호, 2026.10.1 시행. 아래 "급여고시"), 노인복지법(2026.10.2 시행)과 시행규칙(2025.12.29 시행)
• 평가 일정·결과는 노인장기요양보험 누리집 게시물(2026.10.19 게시분까지) 기준이다.
• 처분 기준표(별표 2) 중 방문요양과 같은 부분은 C:\방문요양\05_평가_현지조사.md와 같은 원문을 다시 확인해 요양원에 맞게 줄였다.
• 확인하지 못한 내용은 "(확인 필요)", 이 문서에서 계산한 값은 "계산값"으로 표시했다.

1. 먼저 알아둘 것 (요점 8가지)

1. 시설급여 정기평가는 3년마다 한다. 직전은 "2021년 시설급여 정기평가"(결과 2023.2.28 공표), 최근은 2025년 정기평가(2025.2.1~11.30, 대상 5,976곳, 결과 2026.2.26 공표)다. 다음 정기평가는 3년 주기상 2028년으로 보이지만 아직 공고 전이다. (확인 필요)
2. 2025년 E등급·미평가 기관 446곳이 2026.8.3~12.31 수시평가를 받고 있다. 2025년과 같은 지표로 평가한다.
3. 노인요양시설 지표는 4개 영역(기관운영·수급자존중·서비스제공·서비스결과), 8개 세부영역, 45개 지표, 100점이다. 공동생활가정은 40개 지표, 100점이다. (평가고시 별표 1, 2025.12.16 개정)
4. 가산금: 상위 10% 이내이면서 최고등급이면 전년도 공단부담금의 2%, 10% 초과~20% 이내이면 1%를 준다. 등급이 크게 오른 기관에는 품질개선 가산금을 준다. 2025년 평가부터 적용한다. (평가고시 제9조)
5. 평가 결과는 지정갱신 심사에 들어간다. 2025년 첫 갱신 심사에서 부적격 사유 1순위가 "평가 점수 저조"였다. 시설급여기관은 3,546곳 중 3,519곳(99.2%)이 적격이었다.
6. 현지조사는 「노인장기요양보험법」 제61조에 따른 행정조사다. 2026년 기획 현지조사(44곳)는 "신고된 종사자가 실제로 근무하는지"를 점검 항목으로 명시했다.
7. 거짓청구 1차 위반은 업무정지 10~90일(비율 5% 초과분은 1%마다 3일 가산, 최대 6개월), 2차 위반은 지정취소다. 업무정지 대신 과징금은 부당금액의 2~5배다. 형사처벌은 3년 이하 징역 또는 3천만원 이하 벌금이다.
8. 노인학대는 행정처분과 형사처벌이 함께 간다. 장기요양기관의 장과 종사자는 학대를 알면 즉시 신고해야 하고, 안 하면 500만원 이하 과태료다. 시설 내 학대가 확인되면 노인복지법상 사업정지·폐지, 장기요양법상 업무정지·지정취소 대상이다.

2. 시설급여 정기평가

2-1. 근거와 평가 종류

출처: 평가고시 (제2025-209호, 2025.12.16 시행), 노인장기요양보험법 시행규칙 제38조

2-2. 시설급여 평가 연혁과 일정

• 2026년 수시평가 446곳의 내역은 E등급 327곳, 미실시 119곳이다(SBS Biz 2026.8.26, 공단 발표 인용). E등급 327곳은 2025년 정상실시 5,406곳의 약 6.0%다(계산값).
• 2025년 정기평가의 등급별 기관 수와 평균점수를 담은 공식 보도자료는 찾지 못했다. 공단 공표문에는 대상·실시 기관 수만 있다. (확인 필요)
• 우리 시설 결과 확인: 노인장기요양보험 누리집 → 기관로그인 → 기관평가 → 평가결과통보 / 평가결과통보서 출력 (2026.2.26 공표문)

2-3. 평가 영역과 지표 (현행: 평가고시 별표 1, 2025.12.16 개정)

출처: 평가고시 별표 1 (열람 화면 원문 대조)

점수 구성

노인요양시설 45개 지표 (번호. 지표명 점수)

• 공동생활가정(40개)과 다른 점: 개별욕구존중, 배설관리, 기능회복훈련 계획·기능회복훈련, 사례관리 지표가 없다. 대신 목욕(4점), 신체·인지·여가 프로그램(각 4점), 식사(5점), 직원건강관리(5점) 배점이 크다.
• 점수가 큰 지표(4점): 직원건강관리, 욕창예방 및 관리, 식사(간식) 제공결과. 3점: 운영위원회, 직원권익향상, 환경조성, 낙상예방, 참여강화, 수급자 권리, 노인인권보호, 투약, 기능회복훈련, 만족도조사.
• 지표별 채점 기준(충족·미충족 판정, 확인 방법)은 「2025년 시설급여 평가매뉴얼」과 다빈도 Q&A 사례집(3차까지)에 있다. 내려받는 파일이라 이 문서에서는 열람하지 않았다. (확인 필요)

2-4. 등급 (A~E)

• 등급은 A(최우수)~E(최하위)의 5단계다. 최고·최하위 등급은 "공고에서 평가지표 등을 고려해 정한 방법"으로 정한다. (평가고시 제4조제2항, 제9조제1항)
• 등급 컷오프: 민간 사이트에 게재된 2025년 시설급여 평가 계획 사본에 "A등급 90점 이상이면서 영역별 70점 이상, B 80점·60점, C 70점·50점, D 60점·40점, E는 D 미충족"으로 나온다는 검색 결과가 있다. 공단 원문(추진계획 PDF)은 열람하지 않았다. (확인 필요)
• 등급 하향: 행정처분 등으로 등급 조정 사유가 생긴 기관은 조정된 등급으로 공표한다(2026.2.26 공표문). 2026년부터 노인보호전문기관의 학대판정을 받은 장기요양기관은 평가 등급을 한 단계 내리고 가산금 지급 대상에서 뺀다. (보건복지부 보도자료, 2026.6.12) 세부 적용 기준은 「장기요양기관 평가관리 시행세칙」에서 확인한다. (확인 필요)

2-5. 가산금과 불이익

가산금 (평가고시 제9조·제10조, 2025.12.16 개정, 2025년 정기평가부터 적용)

불이익

2-6. 결과 공개

• 공단은 결과를 기관과 관할 시·군·구에 통보하고, 평가위원회 심의를 거쳐 공단 누리집 등에 공표한다. 필요하면 기관과 상담하고 사후조치를 권고한다. (평가고시 제6조)
• 일반 국민은 노인장기요양보험 누리집 "장기요양기관 찾기"와 공공데이터포털("국민건강보험공단_장기요양기관 평가 결과")에서 볼 수 있다. (공공데이터포털, 방문요양 자료집 조사 때 확인)

3. 평가 대비 실무 체크리스트 (기록·서류 위주)

3-1. 법령상 반드시 갖출 기록 (없으면 평가 감점 전에 청구·처분 문제)

• 급여 제공계약서(문서, 급여 개시 전) + 계약 시 본인·등급·유효기간·이용계획서·감경 여부 확인 + 급여제공계획 설명 후 동의서 + 계약통보서 공단 통보 〔시행규칙 제16조, 급여고시 제6조제2항·제3항〕
• **장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호, 별지 제16호서식)**에 실시 내역을 적고 수급자에게 월 1회 이상 제공 〔시행규칙 제18조, 급여고시 제7조제2항제2호〕
• 5년 보존: 급여 종료일부터 계약 서류, 청구서·명세서, 급여제공기록지 등 산정 근거 서류, 명세서 부본(본인부담금수납대장으로 대신 가능) 〔시행규칙 제27조제4항〕
• 기록을 거짓으로 쓰지 않기: 미작성·거짓 작성은 500만원 이하 과태료 〔법 제35조제4항, 제69조제1항제3호〕
• 운영규정(입소정원·모집, 입소계약, 비용 변경 절차, 서비스·비용, 의료 처리절차, 배상책임·면책, 운영위원회 등) 작성·제출·준수 〔노인복지법 시행규칙 별표 5 제3호, 급여고시 제43조제2항〕
• 비치 장부: 연혁 기록부, 재산목록, 시설운영일지, 예산서·결산서, 총계정원장, 출납부·증빙, 입소자 관리카드, 연계 의료시설 제휴계약서, 계약의사 근무상황부 〔별표 5 제6호〕
• 회계 분리: 시설 회계를 법인·다른 사업 회계와 분리. 보조금·기부금은 별도 계정 〔별표 5 제5호〕
• 운영위원회 설치·운영 (사회복지사업법 제36조) 〔별표 5 제9호〕. 지정갱신 부적격 사유에도 "운영위원회 운영 부실"이 있었다(복지부 2026.4.29).
• CCTV: 시설급여기관은 설치·관리 의무(수급자·보호자 전원 동의 신고 등 예외). 영상정보 60일 이상 보관. 미설치·관리의무 위반은 300만원 이하 과태료 〔법 제33조의2, 제69조제2항〕
• 인권교육(매년 4시간), 노인학대 예방교육(1시간 이상), 종사자 건강진단(연 1회, 결핵 포함), 배상책임보험 — 자세한 기준은 04_인력운영.md 7장
• 기관 정보 게시, 급여비용 명세서 교부 〔법 제34조, 제35조제3항〕

3-2. 급여고시 제43조 시설급여 제공기준 점검

출처: 급여고시 제43조

3-3. 지표별로 챙겨 둘 기록 (실무 제안)

아래는 지표명과 지표내용을 보고 정리한 실무 제안이다. 공단이 인정하는 증빙과 채점 기준은 「2025년 시설급여 평가매뉴얼」과 다빈도 Q&A로 반드시 확인한다. (확인 필요)

평가 전후 할 일

• 평가예정일은 장기요양정보시스템 "평가예정일조회"로 확인한다(재가 평가 기준 평가 7일 전부터 조회 가능, 방문요양 자료집 참고).
• 휴업 등으로 평가를 받을 수 없으면 공단 서식 "장기요양기관 평가연기 요청서"를 검토한다.
• 결과 공표 전 자체 점수·등급을 홈페이지 등에 올리지 않는다.

4. 현지조사 (복지부·지자체, 공단 지원)

4-1. 근거와 절차

4-2. 대상 선정과 최근 기획 현지조사

• 2024~2026년 기획 현지조사의 적발 결과(기관 수·금액)는 확인하지 못했다. (확인 필요)
• 국회예산정책처 자료(2025.11.20)에 따르면 장기요양기관 부정수급 적발은 연 1,6882,085건, 464667억원('22'24)이고 현지조사 적발률은 89.197.7%다. (국회예산정책처, 방문요양 자료집 조사 때 확인)

4-3. 조사를 거부하면

• 급여비용 지급 보류 (법 제38조제7항)
• 행정처분: 1차 업무정지 6개월, 2차 지정취소 (시행규칙 별표 2, 법 제37조제1항제5호). 감경 불가
• 장기요양기관에 1천만원 이하 벌금 (법 제67조제4항). 과태료 조항(법 제69조제1항제7호)은 같은 위반을 한 장기요양기관(제61조제2항제1호)을 제외하고 있어 기관에는 벌금이 적용된다.
• 처분 확정 시 위반사실 공표 대상 (법 제37조의3제2항)

5. 요양원에서 자주 문제 되는 부당청구 유형

6. 처분 기준

6-1. 노인장기요양보험법 시행규칙 [별표 2] 일반기준

출처: 시행규칙 별표 2 (2025.12.12 시행 현행본, 열람 화면 원문 대조)

• 위반 횟수는 최근 5년간 같은 위반으로 처분받은 경우에 센다.
• 위반이 여럿이면 무거운 처분을 따르고, 업무정지끼리는 합산하되 6개월을 넘지 않는다.
• 다음은 개별기준과 상관없이 지정취소할 수 있다: ① 중대한 위반으로 정상 운영이 불가능 ② 처분할 위반이 4종 이상 ③ 수급자 학대 유형(개별기준 13) 가~마) 중 2종 이상
• 업무정지는 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 단 거짓청구와 자료제출·검사 거부는 감경할 수 없다.

6-2. 개별기준 (요양원 관련 발췌)

• 학대(13)) 처분은 기관장이 그 행위를 막기 위해 상당한 주의와 감독을 게을리하지 않은 경우에는 제외한다(별표 2 개별기준 13) 단서). 예방교육·CCTV·관리감독 기록이 이때 근거가 된다.
• 지정취소 후 3년간 재지정을 받을 수 없다(법 제37조제8항). 행정제재 효과는 처분일부터 3년간 양수인 등에게 승계된다(법 제37조의4).

6-3. 거짓·부정 청구 (법 제37조제1항제4호): 1차 위반 업무정지 일수

• 월평균 부당금액 = 조사대상기간의 (부당 공단부담분 + 부당 본인부담분) ÷ 조사대상 월수
• 부당청구액 비율 = 총 부당금액 ÷ 조사대상기간 급여비용 총액 × 100
• 비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일씩 더한다(최대 6개월). 2차 위반은 지정취소다.
• 거짓청구에 가담한 종사자는 급여 제공이 제한된다(1차 6개월, 2차 이상 12개월, 법 제37조의5).

6-4. 과징금 (업무정지를 대신할 때)

출처: 노인장기요양보험법 시행령 별표 2 (개정 2019.6.11, 2026.5.12 시행 현행본, 열람 화면 원문 대조), 법 제37조의2

시설급여(법 제23조제1항제2호) 업무정지 1일당 과징금 (발췌)

• 시설급여 구간은 재가급여보다 위쪽 구간(22억·25억·30억원)이 더 있다. 전체 30개 구간은 원문을 본다.
• 두 종류 이상 급여를 제공하면 급여별로 계산해 합한다(비고 3).
• 업무정지 대신 과징금을 적용하는 기준은 「장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준」(보건복지부고시 제2026-158호, 2026.7.29 시행)에 있다. 본문이 PDF로만 제공돼 세부 내용은 확인하지 못했다. (확인 필요)

6-5. 환수·벌칙·과태료

6-6. 노인복지법상 처분 (시설 운영 측면)

7. 노인학대 관련 의무와 제재

7-1. 의무

7-2. 제재

• 2025년 노인학대 현황: 신고 26,578건, 학대 판정 7,973건. 생활시설 614건, 이용시설 87건으로 시설 내 학대는 701건(전년 대비 54건, 8.3% 증가)이었다. (보건복지부 보도자료, 2026.6.12) 생활시설 614건 중 노인요양시설 비중은 확인하지 못했다. (확인 필요)
• 신고의무자 확대: 의료기관 종사 간호조무사·사회복지사가 2025.10.2부터 신고의무자가 됐다. 시설의 장 등에게 신고의무 교육 의무를 넓히는 제39조의6제5항 개정은 2026.12.31 시행이다. (복지부 2026.6.12)

8. 본인부담금 면제·할인, 입소자 유인·알선 금지

요양원에서 주의할 점 (실무 제안)

• "입소 첫 달 본인부담금 무료", "본인부담금 대신 식재료비 면제", "입소자 소개하면 사례금", "병원·사회복지사에게 입소 연결 수수료" 같은 운영은 위 조항에 걸릴 수 있다. 2024년 복지부 기획 현지조사도 본인부담금 면제·감경 여부를 점검 항목으로 명시했다.
• 법정 감경률은 공단이 정한 기준을 따른다. 기관이 임의로 정할 수 없다.
• 비급여(식재료비 등)를 받지 않거나 깎아 주는 것이 본인부담금 면제로 평가되는지는 사안별 판단이 필요하다. (확인 필요)

9. 최근(2024~2026) 단속·제도 변화

10. (확인 필요) 목록: 이 파일

1. 2025년 시설급여 정기평가의 등급별 기관 수·평균점수 (공식 보도자료 미확인)
2. 시설급여 등급 컷오프(A 90점·영역 70점 등) — 민간 게재 사본 검색 결과만 있음, 공단 원문 미열람
3. 다음 시설급여 정기평가 연도(3년 주기상 2028년 예상)와 "2021년 시설급여 정기평가"의 실제 실시 기간
4. 2026년 수시평가 결과 공개 시기(보도 기준 2027년 4월)
5. 지표별 채점 기준과 인정 증빙 (2025년 시설급여 평가매뉴얼·Q&A 미열람)
6. 학대판정 기관 등급 하향의 세부 적용 기준 (평가관리 시행세칙)
7. 업무정지 갈음 과징금 적용기준(제2026-158호) 세부 내용
8. 2024~2026년 기획 현지조사 적발 결과, 처분 전 의견제출 절차, 지자체 처분 불복 절차
9. 생활시설 학대 614건 중 노인요양시설 비중
10. 비급여 면제·할인이 본인부담금 면제 금지에 해당하는지

출처

법령·고시 (국가법령정보센터, 2026-10-21~22 열람)

• 노인장기요양보험법 [시행 2026.5.26, 법률 제21690호] 제33조의2, 제35조, 제35조의3·5, 제37조, 제37조의2~5, 제38조, 제43조, 제55조, 제61조, 제67조, 제69조: https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsiSeq=286217
• 노인장기요양보험법 시행령 [시행 2026.5.12, 대통령령 제36325호] 별표 2(과징금 부과 기준): https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsiSeq=286011
• 노인장기요양보험법 시행규칙 [시행 2025.12.12, 보건복지부령 제1138호] 제16조, 제18조, 제24조, 제27조, 제27조의2, 제38조, 제42조, 별표 2(행정처분의 기준): https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsiSeq=280315
• 장기요양기관 평가방법 등에 관한 고시 [시행 2025.12.16, 보건복지부고시 제2025-209호] 제3조~제10조, 별표 1: https://www.law.go.kr/LSW/admRulInfoP.do?admRulSeq=2100000269802
• 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시 [시행 2026.10.1, 제2026-189호] 제6조, 제7조, 제9조, 제38조, 제43조, 제45조, 제46조, 제50조~제60조, 제65조, 제66조: https://www.law.go.kr/LSW/admRulInfoP.do?admRulSeq=2100000285470
• 노인복지법 [시행 2026.10.2, 법률 제22020호] 제39조의6, 제39조의9, 제39조의17, 제43조, 제55조의2~4, 제57조, 제59조의2, 제61조의2: https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsiSeq=290133
• 노인복지법 시행규칙 [시행 2025.12.29] 제29조의16, 별표 5, 별표 11: https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?lsiSeq=282119
• 행정조사기본법 제17조: https://www.law.go.kr/법령/행정조사기본법
• 장기요양기관에 대한 업무정지명령에 갈음한 과징금 적용기준 [제2026-158호]: https://www.law.go.kr/행정규칙/장기요양기관에대한업무정지명령에갈음한과징금적용기준

국민건강보험공단 (노인장기요양보험 누리집)

• 평가 공지 목록: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152
• 2025년도 시설급여 정기평가 계획 및 평가매뉴얼 안내 (2024.12.19): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152&boardId=45&act=VIEW
• 2025년 시설급여 정기평가 결과 공표 (2026.2.26): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152&boardId=66&act=VIEW
• 2025년 시설급여 정기평가 계획(4차 수정) 안내 (2026.2.27): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152&boardId=67&act=VIEW
• 2026년 시설급여 수시평가 계획 공고 (2026.7.1): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152&boardId=70&act=VIEW
• 공표 전 자료 게시·유포 안내 (2025.10.21): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0152&boardId=56&act=VIEW
• 평가매뉴얼 게시판: https://www.longtermcare.or.kr/npbs/cms/board/board/Board.jsp?communityKey=B0153
• 부당청구 장기요양기관 신고 (신고대상·포상금): https://www.longtermcare.or.kr/npbs/g/m/108/openIjstDmdDcltMain.web?menuId=npe0000002774
• 「2026년 달라지는 건강·장기요양제도」: https://www.nhis.or.kr/renewal_popup/poster/20260204_poster_longdesc_1.html

보건복지부·정부

• 장기요양기관 건전성 제고 위한 기획 현지조사 실시 (2024.6.16): https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503000000&bid=0027&act=view&list_no=1481945
• 장기요양기관 기획 현지조사 실시 (2025.6.30): https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503000000&bid=0027&act=view&list_no=1486635
• 2025년 장기요양기관 지정갱신제 결과 (2026.4.29): https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503000000&bid=0027&act=view&list_no=1490344
• 노인학대 예방, 관심이 시작입니다 (2026.6.12): https://mohw.go.kr/board.es?act=view&bid=0027&list_no=1490810&mid=a10503010100&nPage=1&tag=
• 장기요양기관 기획 현지조사 실시 (2026.7.12): https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503000000&bid=0027&act=view&list_no=1491227
• 정책브리핑 「2025년 장기요양보험료율 동결…장기요양 수가 3.93% ↑」 (2024.10.29): https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148935609
• 정책브리핑 「'노인학대' 작년보다 16.8%↑…」 (2026.6.12): https://www.korea.kr/news/policyNewsView.do?newsId=148966437
• 공공데이터포털 「국민건강보험공단_장기요양기관 평가 결과」: https://www.data.go.kr/data/15104801/fileData.do
• 국회예산정책처 「노인장기요양보험 정책·사업 평가」 (2025.11.20): https://www.nabo.go.kr/ko/notice/releasesView.do?idx=8991

언론 (위치 확인·보조용)

• SBS Biz 「건보공단, 12월까지 장기요양기관 시설급여 수시평가」 (2026.8.26): https://biz.sbs.co.kr/amp/article/20000330877
• 메디게이트뉴스 (2025.12.18, 2025년 신고 포상금): https://medigatenews.com/news/2666608557
• 이데일리 「복지부, 장기요양기관 44곳 기획 현지조사…」 (2026.7.12, 방문요양 자료집에서 인용): https://edaily.co.kr/News/Read?mediaCodeNo=257&newsId=01567846645513864

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