요양원 실무 자료 · 요양원 평가·현지조사·부당청구·처분 기준
6. 처분 기준 › 6-3. 거짓·부정 청구 (법 제37조제1항제4호): 1차 위반 업무정지 일수
| 기관 유형 | 요양원 |
|---|---|
| 자료 기준일 | 확인 필요 |
| 월평균 부당금액 \ 부당청구액 비율 | 0.5%~1% 미만 | 1%~2% 미만 | 2%~3% 미만 | 3%~4% 미만 | 4%~5% 미만 |
|---|---|---|---|---|---|
| 15만원 이상 25만원 미만 | - | - | 10일 | 20일 | 30일 |
| 25만원 이상 40만원 미만 | - | 10일 | 20일 | 30일 | 40일 |
| 40만원 이상 80만원 미만 | 10일 | 20일 | 30일 | 40일 | 50일 |
| 80만원 이상 240만원 미만 | 20일 | 30일 | 40일 | 50일 | 60일 |
| 240만원 이상 840만원 미만 | 30일 | 40일 | 50일 | 60일 | 70일 |
| 840만원 이상 3천만원 미만 | 40일 | 50일 | 60일 | 70일 | 80일 |
| 3천만원 이상 | 50일 | 60일 | 70일 | 80일 | 90일 |
- 월평균 부당금액 = 조사대상기간의 (부당 공단부담분 + 부당 본인부담분) ÷ 조사대상 월수
- 부당청구액 비율 = 총 부당금액 ÷ 조사대상기간 급여비용 총액 × 100
- 비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일씩 더한다(최대 6개월). 2차 위반은 지정취소다.
- 거짓청구에 가담한 종사자는 급여 제공이 제한된다(1차 6개월, 2차 이상 12개월, 법 제37조의5).
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