5. 부당청구 주요 유형과 처분 수위 › 5-2. 행정처분 기준 — 「노인장기요양보험법 시행규칙」 [별표 2] (2020.9.29 개정분, 2025.12.12 시행 현행본) — 방문요양 기관평가 · 현지조사 · 부당청구 대응 자료

기관 유형	방문요양
자료 기준일	확인 필요

일반기준 요지

위반 횟수는 최근 5년간 같은 위반으로 처분받은 경우에 센다.
위반이 여럿이면 무거운 처분을 따른다. 처분이 모두 업무정지이면 합산하되 6개월을 넘지 않는다.
다음은 개별기준과 상관없이 지정취소할 수 있다. ① 중대한 위반으로 정상 운영이 불가능한 경우 ② 처분할 위반이 4종 이상인 경우 ③ 수급자 학대 유형(개별기준 13 가~마) 중 2종 이상인 경우
업무정지는 동기·결과 등을 고려해 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 단, 거짓으로 급여비용을 청구한 경우와 **자료제출·검사 거부 등(법 제37조 제1항 제5호)**은 감경할 수 없다.

개별기준 (방문요양 관련 발췌)

위반행위	근거(법 제37조 제1항)	1차	2차	3차	4차
거짓·부정한 방법으로 지정받음	제1호	지정취소
급여외행위 제공(관리·감독 소홀 시)	제1호의2	경고	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
지정기준 부적합	제2호	경고	업무정지 7일	업무정지 15일	지정취소
결격사유 해당	제2호의2	지정취소
급여 거부	제3호	경고	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
본인부담금 면제·감경	제3호의2	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
수급자 소개·알선·유인·조장	제3호의3	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
장기요양요원 보호 의무 위반(급여외행위 요구, 본인부담금 부담 요구)	제3호의4	경고	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
신고 없이 1년 이상 급여 미제공	제3호의5	지정취소
시정명령 불이행·회계부정 — 고의·중과실 시정명령 불이행	제3호의6	업무정지 3개월	업무정지 6개월	지정취소
〃 — 고의·중과실 회계장부 미작성·허위작성	제3호의6	업무정지 3개월	업무정지 6개월	지정취소
〃 — 그 밖의 경우	제3호의6	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
평가 거부·방해·기피	제3호의7	경고	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
자료제출 명령 불응·거짓 제출, 검사 거부·방해·거짓 답변	제5호	업무정지 6개월	지정취소
종사자 폭행·상해	제6호 가	업무정지 6개월	지정취소
종사자 성폭력·성희롱	제6호 나	지정취소
종사자 방임	제6호 다	업무정지 3개월	업무정지 6개월	지정취소
수급자 금품 목적 외 사용	제6호 라	업무정지 1개월	업무정지 3개월	지정취소
정서적 학대	제6호 마	업무정지 6개월	지정취소
업무정지 기간 중 급여 제공	제7호	지정취소
사업자등록·고유번호 말소	제8호	지정취소

법 제37조 제1항 단서에 따라 제1호, 제2호의2, 제3호의5, 제7호, 제8호는 반드시 지정취소다. 지정취소 후 3년간 재지정을 받을 수 없다(법 제37조 제8항). 행정제재 효과는 처분일부터 3년간 양수인 등에게 승계된다(법 제37조의4).

거짓·부정 청구(법 제37조 제1항 제4호) — 1차 위반 시 업무정지 일수 (단위: 일)

월평균 부당금액 \ 부당청구액 비율	0.5% 이상 1% 미만	1% 이상 2% 미만	2% 이상 3% 미만	3% 이상 4% 미만	4% 이상 5% 미만
15만원 이상 25만원 미만	-	-	10	20	30
25만원 이상 40만원 미만	-	10	20	30	40
40만원 이상 80만원 미만	10	20	30	40	50
80만원 이상 240만원 미만	20	30	40	50	60
240만원 이상 840만원 미만	30	40	50	60	70
840만원 이상 3천만원 미만	40	50	60	70	80
3천만원 이상	50	60	70	80	90

월평균 부당금액 = 조사대상기간 동안의 부당 공단부담분과 부당 본인부담분을 합한 금액을 조사대상 월수로 나눈 값
부당청구액 비율(%) = 총 부당금액 ÷ 장기요양급여비용 총액(조사대상기간 공단 심사결정액) × 100
비율이 5% 이상이면 초과 1%마다 3일씩 가산한다(소수점 이하는 1%로 봄). 단, 총 업무정지는 6개월을 넘지 않는다.
2차 위반: 지정취소

종사자 개인 처분 (별표 2 다목, 법 제37조의5): 거짓 청구에 가담한 종사자는 급여 제공을 제한받는다. 1차 6개월, 2차 이상 12개월이다.